Paziente ostetrica riceve una fiala di digossina invece di BUPIvacaina per l'anestesia spinale

Jun 15, 2023

Problema: Una paziente incinta senza storia medica significativa era sottoposta a un parto cesareo programmato in una sala operatoria (OR) e doveva ricevere l'anestesia spinale. Un anestesista ha digitato "bupivacaina" in un armadietto di distribuzione automatizzata (ADC) e si è aperto un cassetto che forniva l'accesso a diversi farmaci. L'anestesista ha inavvertitamente rimosso una fiala di digossina anzichéBUP ivacaina, preparò la dose e la somministrò per via intratecale. L'anestesista non ha scansionato il codice a barre né letto l'etichetta ad alta voce ad un altro membro del personale prima della somministrazione. Il personale dell'anestesia ha quindi riconosciuto che il paziente non stava ottenendo quanto previstoBUP effetti dell'ivacaina e pensava che fosse stata iniettata nello spazio sbagliato. Hanno chiamato l'anestesista di copertura per assistenza e gli è stata somministrata una seconda dose. L'équipe del cesareo ha partorito un bambino sano. Tuttavia, subito dopo la nascita, la paziente lamentava vertigini, visione offuscata e un forte mal di testa con abbassamento del viso sinistro e debolezza del lato sinistro. Ha iniziato a perdere la capacità di comunicare e poi ha sperimentato l'apnea e la paralisi completa. È stata intubata e trasferita nel reparto di terapia intensiva. Durante un conteggio dei farmaci in sala operatoria ADC, un'infermiera ha scoperto che mancava una fiala di digossina. Si sospettava la somministrazione involontaria di digossina nello spazio intratecale ed è stato ordinato e rilevato un livello di digossina. Il team ha stabilito che la paziente era cerebralmente morta ed è morta poco dopo.

Sebbene i nomi dei produttori delle fiale non ci siano stati segnalati,BUPIVACAINA SPINALE(senza conservantiBUPivacaina per uso intratecale) e digossina sono entrambi disponibili in fiale da 2 ml (Figura 1 ). Poiché spesso i farmaci non vengono forniti in fiale, ciò può aumentare il rischio di confusione tra i due farmaci. Abbiamo precedentemente ricevuto segnalazioni di casi in cui la digossina era stata somministrata accidentalmente per via neuroassiale (ad esempio epidurale, intratecale) anziché per via neuroassiale.BUPivacaina oBUPivacaina conEPINEF rina. Una revisione (Patel S. Cardiovascolare drug Administration Errorsdurreuraxis anestesia or analgesia-a narrative review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8) ha analizzato gli errori involontari di somministrazione di farmaci cardiovascolari neurassiali segnalati tra il 1972 e il 2022. Tra Nei 33 eventi riportati, la digossina è stato il farmaco più comunemente somministrato per errore ed è stato associato a paraplegia ed encefalopatia in otto pazienti.

Raccomandazioni per pratiche sicure: Dato il numero ripetuto di gravi scambi tra fiale di digossina e anestetici locali, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense dovrebbe adottare misure affinché i produttori confezionino la digossina in fiale. Nel frattempo, le organizzazioni dovrebbero considerare le seguenti raccomandazioni:

Esaminare quali farmaci (con particolare attenzione alle fiale) sono disponibili in ciascuna posizione dell'ADC, vassoio di anestesia e kit di farmaci specifici dell'unità. Rimuovere quelli che non sono necessari (considerando le diagnosi tipiche).

Valutare se la digossina deve essere immagazzinata nella sala operatoria e nell'unità travaglio e parto o se può essere richiesta in farmacia, secondo necessità.

Utilizzare tasche individuali chiuse a chiave o contenitori separati, in particolare per farmaci ad alto rischio come la digossina o farmaci somministrati per via spinale, come quelli senza conservantiBUPivacaina.

Utilizzare la scansione dei codici a barre al momento della selezione in farmacia e quando si immagazzinano i farmaci nell'ADC per assicurarsi che siano posizionati nel cassetto o nella tasca corretta.

Evitare di conservare i farmaci in fiale quando possibile o di conservarli distanti tra loro e non conservare mai più di un farmaco per fiala in un cassetto per matrici aperte.

In sala operatoria, ordineBUP ivacaina per i pazienti e scansionare il codice a barre prima della somministrazione. Leggere le etichette ad alta voce, come avviene normalmente durante il passaggio di consegne tra l'infermiera circolante e quella chirurgica.